Sa première coloscopie lui coûte 0 $. Son deuxième a coûté 2 185 $. Pourquoi?

Puis la facture est arrivée.

le patient Elizabeth Melville, 59 ans, qui est couverte par un plan de santé Cigna que son mari obtient par l’intermédiaire de son employeur. Il a une franchise individuelle de 2 500 $ et une coassurance de 30 %.

Services médicaux: Une coloscopie de dépistage, y compris l’ablation d’un polype bénin.

Les fournisseurs de services: New London Hospital, un établissement de 25 lits à New London, New Hampshire. Il fait partie du système de santé de Dartmouth, un centre médical universitaire à but non lucratif et un réseau régional de cinq hôpitaux et plus de 24 cliniques avec près de 3 milliards de dollars de revenus annuels.

Facture totale: 10 329 $ pour la procédure, l’anesthésiste et le gastro-entérologue. Le taux négocié de Cigna était de 4 144 $ et la part de Melville en vertu de son assurance était de 2 185 $.

Ce qui donne: La loi sur les soins abordables a rendu les soins de santé préventifs tels que les mammographies et les coloscopies gratuits pour les patients sans partage des coûts. Mais il y a une marge de manœuvre quant au moment où une procédure a été effectuée à des fins de dépistage, par rapport à un diagnostic. Et souvent, ce sont les médecins et les hôpitaux qui décident quand ces catégories changent et qu’un patient peut être inculpé – mais ces décisions sont souvent discutables.

Melville parcourt progressivement les 48 sommets montagneux de l’État qui culminent à 4 000 pieds avec son mari. “Je veux faire tout ce que je peux pour rester en bonne santé afin de pouvoir skier et faire de la randonnée jusqu’à 80 ans, voire 90 ! » elle dit. (Philip Keith pour Kaiser Health News)

Crédit : Kaiser Health News

Crédit : Kaiser Health News

Melville parcourt progressivement les 48 sommets montagneux de l’État qui culminent à 4 000 pieds avec son mari. “Je veux faire tout ce que je peux pour rester en bonne santé afin de pouvoir skier et faire de la randonnée jusqu’à 80 ans, voire 90 ! » elle dit. (Philip Keith pour Kaiser Health News)

Crédit : Kaiser Health News

Crédit : Kaiser Health News

Les coloscopies de dépistage réduisent le risque relatif de contracter un cancer colorectal de 52 % et le risque d’en mourir de 62 %, selon une récente analyse d’études publiées. Le groupe de travail américain sur les services préventifs, un groupe non partisan d’experts médicaux, recommande un dépistage régulier du cancer colorectal pour les personnes à risque moyen âgées de 45 à 75 ans.

Les coloscopies peuvent être classées comme pour le dépistage ou pour le diagnostic. La façon dont ils sont classés fait toute la différence pour les dépenses personnelles des patients. Le premier n’entraîne généralement aucun coût pour les patients dans le cadre de l’ACA ; ce dernier peut générer des factures.

Les Centers for Medicare & Medicaid Services ont précisé à plusieurs reprises au fil des ans qu’en vertu des dispositions de l’ACA sur les services préventifs, l’ablation d’un polype lors d’une coloscopie de dépistage est considérée comme faisant partie intégrante de la procédure et ne devrait pas modifier les obligations de partage des coûts des patients.

Après tout, c’est tout l’intérêt du dépistage – pour déterminer si les polypes contiennent un cancer, ils doivent être retirés et examinés par un pathologiste.

De nombreuses personnes peuvent être confrontées à cette situation. Plus de 40% des personnes de plus de 50 ans ont des polypes précancéreux dans le côlon, selon l’American Society for Gastrointestinal Endoscopy.

Une personne dont le risque de cancer est supérieur à la moyenne peut faire face à des factures plus élevées et ne pas être protégée par la loi, a déclaré Anna Howard, responsable des politiques au Cancer Action Network de l’American Cancer Society. “Depuis le début, [the colonoscopy] pourrait être considéré comme un diagnostic », a déclaré Howard.

Par coïncidence, le mari de Melville, âgé de 61 ans, a subi une coloscopie de dépistage dans le même établissement avec le même médecin une semaine après son intervention. Malgré ses antécédents familiaux de cancer du côlon et une coloscopie antérieure à peine cinq ans plus tôt en raison de son risque élevé, son mari n’a rien facturé pour le test. La principale différence entre les deux expériences : le mari de Melville n’a pas eu de polype enlevé.

Résolution: Lorsque Melville a reçu des avis indiquant qu’elle devait 2 185 $, elle a d’abord pensé qu’il s’agissait d’une erreur. Mais lorsqu’elle a appelé, un représentant de Cigna lui a dit que l’hôpital avait changé le code de facturation de sa procédure de dépistage à diagnostic. Un appel au service de facturation de Dartmouth Health a confirmé cette explication. On lui a dit qu’elle avait été facturée parce qu’elle s’était fait enlever un polype, ce qui rendait la procédure plus préventive.

Après l’enquête de KHN, Melville a été contacté par Joshua Compton de Conifer Health Solutions au nom de Dartmouth Health. Compton a déclaré que les codes de diagnostic avaient été supprimés du système par inadvertance et que la réclamation de Melville était en cours de retraitement, a déclaré Melville.

Cigna a confirmé plus tard que Melville ne serait responsable d’aucune partie du projet de loi.

Le plat à emporter : Avant de subir une procédure élective comme un dépistage du cancer, c’est toujours une bonne idée d’essayer d’identifier les champs de mines de couverture, a déclaré Howard. Rappelez à votre fournisseur que l’interprétation gouvernementale de l’ACA exige que les coloscopies soient considérées comme un dépistage même si un polype est retiré.

“Contactez l’assureur avant la coloscopie et dites:” Hé, je veux juste comprendre quelles sont les limites de couverture et quels pourraient être mes frais remboursables “”, a déclaré Howard. La facturation d’un anesthésiste – qui délivre simplement une dose de sédatif – peut également devenir un problème lors du dépistage des coloscopies. Demandez si l’anesthésiste est en réseau.

Sachez que les médecins et les hôpitaux sont tenus de donner des estimations de bonne foi des coûts attendus des patients avant les procédures prévues en vertu de la loi sans surprises, qui est entrée en vigueur cette année.

Et, surtout, demandez à voir les documents à l’avance.

Melville a déclaré qu’un représentant de la facturation du système de santé lui avait dit que parmi les papiers qu’elle avait signés à l’hôpital le jour de son intervention, il y en avait un disant que si un polype était découvert, l’intervention deviendrait diagnostique.

Melville n’a plus les papiers, mais si Dartmouth Health lui faisait signer un tel document, ce serait probablement en violation de l’ACA.

Dans une déclaration décrivant les pratiques générales du New London Hospital, le porte-parole Timothy Lund a déclaré: «Nos médecins discutent de la possibilité que la procédure passe d’une coloscopie de dépistage à une coloscopie diagnostique dans le cadre du processus de consentement éclairé. Les patients signent le document de consentement après avoir écouté ces détails, compris les risques et avoir répondu à toutes leurs questions par le médecin qui prodigue les soins.

Pour des patients comme Melville, cela ne semble cependant pas tout à fait juste. Elle a déclaré: “Je pense toujours que demander à quiconque vient de se préparer pour une coloscopie de traiter ces choix, de poser des questions et potentiellement de dire” non merci “à tout cela n’est pas raisonnable.”

KHN (Kaiser Health News) est une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé. KHN est l’un des trois principaux programmes d’exploitation de KFF (Kaiser Family Foundation), une organisation à but non lucratif fournissant des informations sur les problèmes de santé.

Leave a Comment